Scompenso cardiaco
Aggiornamento in Medicina
Nei pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ridotta ( HFrEF ), i disturbi respiratori del sonno, comprendenti l’apnea ostruttiva del sonno ( OSA ) e l’apnea centrale del sonno ( CSA ), sono associati a un aumento di morbilità, mortalità e disturbi del sonno.
Si è ipotizzato che il trattamento dei disturbi respiratori del sonno con un dispositivo di servoventilazione adattiva ( ASV ) attivato dal picco di flusso sia in grado di migliorare gli esiti cardiovascolari nei pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ridotta.
È stato condotto uno studio multicentrico, multinazionale, a gruppi paralleli, in aperto, randomizzato e controllato di fase 3 sulla servoventilazione adattiva innescato dal picco di flusso in pazienti di età pari o superiore a 18 anni con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ridotta ( frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore o uguale al 45% ) che sono stati stabilizzati con terapia medica ottimale con coesistenti disturbi respiratori del sonno ( indice di apnea-ipopnea [ AHI ] maggiore o uguale a 15 eventi/ora di sonno ), con allocazione nascosta e valutazioni degli esiti in cieco.
Lo studio è stato condotto in 49 ospedali in 9 Paesi. I disturbi respiratori del sonno sono stati stratificati prevalentemente in apnea ostruttiva del sonno con un punteggio alla scala ESS ( Epworth Sleepiness Scale ) pari o inferiore a 10 o prevalentemente apnea centrale del sonno.
I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale al solo trattamento ottimale standard o al trattamento ottimale standard con l'aggiunta di servoventilazione adattiva, stratificando per sito di studio e tipo di apnea notturna ( apnea centrale del sonno o apnea ostruttiva del sonno ).
Sono state eseguite valutazioni cliniche ( classe NYHA ) e applicate le scale MLHFQ ( Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire ), ESS ( Epworth Sleepiness Scale ) ai mesi 1, 3 e 6 dopo la randomizzazione e successivamente ogni 6 mesi fino a un massimo di 5 anni.
L'endpoint primario era l'incidenza cumulativa dell'insieme di mortalità per tutte le cause, primo ricovero ospedaliero per motivi cardiovascolari, fibrillazione atriale o flutter atriale di nuova insorgenza ed erogazione di uno shock cardioverter-defibrillatore appropriato.
La mortalità per tutte le cause era un endpoint secondario. L’analisi per l’esito primario è stata effettuata nella popolazione intention-to-treat ( ITT ).
L'arruolamento è avvenuto tra il 2010 e il 2021. Le iscrizioni sono state interrotte prematuramente a causa delle restrizioni relative al COVID-19.
Sono stati sottoposti a screening 1.127 pazienti, di cui 731 ( 65% ) sono stati assegnati in modo casuale a ricevere cure standard ( n=375; indice AHI medio 42.8 eventi per ora di sonno ) o cure standard più servoventilazione adattiva ( n=356; 43.3 eventi per ora di sonno ).
Il follow-up di tutti i pazienti si è concluso al più tardi il 15 giugno 2021, quando lo studio è stato interrotto prematuramente a causa di un richiamo del dispositivo di servoventilazione adattiva a causa della potenziale disintegrazione del materiale fonoassorbente del motore.
Nel corso dello studio, 41 partecipanti ( 6% ) hanno ritirato il consenso e 34 ( 5% ) sono stati persi al follow-up.
Nel gruppo servoventilazione adattiva, l'indice AHI medio è diminuito a 2.8-3.7 eventi all'ora nel corso dello studio, con miglioramenti associati nella qualità del sonno valutati 1 mese dopo la randomizzazione.
Nel corso di un periodo medio di follow-up di 3.6 anni, la servoventilazione adattiva non ha avuto alcun effetto sull'esito composito primario ( 180 eventi nel gruppo di controllo rispetto a 166 nel gruppo servoventilazione adattiva; hazard ratio, HR 0.95; P=0.67 ) o l'endpoint secondario di mortalità per tutte le cause ( 88 decessi nel gruppo di controllo rispetto a 76 nel gruppo servoventilazione adattiva; 0.89; P=0.47 ).
Per i pazienti con apnea ostruttiva del sonno, l'hazard ratio per la mortalità per tutte le cause era 1.00 ( P=0.98 ) e per l’apnea centrale del sonno era 0.74 ( P=0.25 ).
Non è stato identificato alcun problema di sicurezza relativo all’uso della servoventilazione adattiva.
Nei pazienti con insufficienza cardiaca, frazione di eiezione ridotta e disturbi respiratori del sonno, la servoventilazione adattiva non ha avuto alcun effetto sull’esito composito primario o sulla mortalità, ma ha eliminato in modo sicuro i disturbi respiratori del sonno. ( Xagena2024 )
Bradley TD et al, Lancet Respiratory Medicine 2024; 12: 153-166
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