Scompenso cardiaco
Aggiornamento in Medicina
L'insufficienza cardiaca è una delle principali cause di morbilità e mortalità in tutto il mondo. L'uso dei punteggi di rischio ha il potenziale per migliorare l'uso mirato degli interventi da parte dei medici che rendono più favorevoli gli esiti dei pazienti, ma questa ipotesi non è stata testata in uno studio randomizzato.
Si è valutato se le informazioni prognostiche nell'insufficienza cardiaca si traducano in migliori decisioni sull'inizio e l'intensità del trattamento, cure di fine vita più appropriate e una conseguente riduzione dei tassi di ospedalizzazione o morte.
È stato condotto uno studio clinico pragmatico, multicentrico, basato su cartelle cliniche elettroniche e randomizzato nello Yale New Haven Health System, comprendente piccoli ospedali comunitari e grandi Centri di assistenza terziaria.
I pazienti ricoverati per insufficienza cardiaca che presentavano livelli di frammento N-terminale del pro-peptide natriuretico di tipo B ( NT-proBNP ) superiori a 500 pg/ml e che avevano ricevuto diuretici per via endovenosa entro 24 ore dal ricovero sono stati automaticamente assegnati in modo casuale al gruppo di allerta ( intervento ) o di cure abituali.
Il rischio di mortalità a 1 anno del gruppo di allerta è stato calcolato utilizzando un algoritmo che è stato derivato e convalidato utilizzando pazienti storici simili nella cartella clinica elettronica.
Questa stima, inclusa una valutazione categorica del rischio, è stata presentata ai medici mentre interagivano con la cartella clinica elettronica di un paziente.
L'esito primario era un composito di riammissioni ospedaliere a 30 giorni e mortalità per tutte le cause a 1 anno.
Tra il 2019 e il 2021, 3.124 pazienti sono stati assegnati in modo casuale al gruppo di allerta ( 1.590, 50.9% ) o di cure abituali ( 1.534, 49.1% ).
Il gruppo di allerta aveva un'età mediana di 76.5 anni e 796 erano pazienti di sesso femminile ( 50.1% ).
Sono stati inclusi pazienti dei seguenti gruppi etnici: 13 asiatici ( 0.8% ), 324 neri ( 20.4% ), 136 ispanici ( 8.6% ), 1.448 non-ispanici ( 91.1% ), 1.126 bianchi ( 70.8%), 6 altre etnie ( 0.4%) e 127 di altra razza ( 8.0% ).
Il gruppo di cure abituali aveva un'età mediana di 77 anni e 788 erano pazienti di sesso femminile ( 51.4% ). Sono stati inclusi pazienti dei seguenti gruppi etnici: 11 asiatici ( 1.4% ), 298 neri ( 19.4% ), 162 ispanici ( 10.6% ), 1.359 non-ispanici ( 88.6% ), 1.077 bianchi ( 70.2% ), 13 di altra etnia ( 0.9% ) e 137 di altra razza ( 8.9% ).
I livelli mediani di NT-proBNP sono stati 3.826 pg/ml nel gruppo di allerta e 3.867 pg/ml nel gruppo di cure abituali.
In totale 284 pazienti ( 17.9% ) e 270 pazienti ( 17.6% ) sono stati ricoverati nell'Unità di terapia intensiva ( UTI ) rispettivamente nei gruppi di allerta e cure abituali.
In totale 367 pazienti ( 23.1% ) e 359 pazienti ( 23.4% ) presentavano una frazione di eiezione ventricolare sinistra del 40% o inferiore rispettivamente nei gruppi di allerta e di cure abituali.
Il modello ha raggiunto un'area sotto la curva di 0.74 nella popolazione di studio.
L'esito primario si è verificato in 619 pazienti ( 38.9% ) nel gruppo di allerta e in 603 pazienti ( 39.3% ) nel gruppo di cure abituali ( P=0.89 ).
Non ci sono state differenze significative tra i gruppi di studio nella prescrizione di farmaci per l'insufficienza cardiaca alla dimissione, nel posizionamento di un defibrillatore cardioverter impiantabile o nell’invio a cure palliative.
La fornitura di stime di mortalità a 1 anno durante il ricovero per insufficienza cardiaca non ha influenzato il ricovero o la mortalità, né ha influenzato il processo decisionale clinico. ( Xagena2022 )
Ahmad T et al, JAMA Cardiol 2022; 7: 905-912
Cardio2022
