Scompenso cardiaco
Aggiornamento in Medicina
Esistono prove limitate sui benefici di Sacubitril / Valsartan ( Entresto ), rispetto alla terapia di base con inibitori del sistema renina-angiotensina ( RAAS ) più ampi sui marcatori di esito surrogati, distanza percorsa a piedi in 6 minuti e qualità di vita nei pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ventricolare sinistra lievemente ridotta o conservata ( FEVS superiore al 40% ).
È stato valutato l'effetto delal combinazione Sacubitril e Valsartan sui livelli del frammento N-terminale del propeptide natriuretico cerebrale ( NT-proBNP ), sulla distanza percorsa a piedi in 6 minuti e sulla qualità di vita rispetto a comparatori individualizzati basati su farmaci di base in pazienti con insufficienza cardiaca cronica e FEVS superiore al 40%.
È stato condotto lo studio clinico di 24 settimane, randomizzato, in doppio cieco, a gruppi paralleli PARALLAX tra il 2017 e il 2019.
Dei 4.632 pazienti sottoposti a screening in 396 centri in 32 Paesi, sono stati arruolati 2.572 pazienti con insufficienza cardiaca, FEVS superiore al 40%, livelli elevati di NT-proBNP, cardiopatia strutturale e ridotta qualità di vita.
I pazienti sono stati randomizzati a Sacubitril / Valsartan ( n=1.286 ) o a un farmaco di confronto individualizzato di base ( n=1.286 ), ad esempio Enalapril, Valsartan oppure placebo stratificando in base all'uso precedente di un inibitore del sistema renina angiotensina.
Gli endpoint primari erano il cambiamento rispetto al basale nei livelli plasmatici di NT-proBNP alla settimana 12 e nella distanza percorsa a piedi in 6 minuti alla settimana 24.
Gli endpoint secondari erano il cambiamento rispetto al basale nelle misurazioni della qualità della vita e della classe NYHA a 24 settimane.
Tra 2.572 pazienti randomizzati ( età media, 72.6 anni; 1.301 donne, 50.7% ), 2.240 ( 87.1% ) hanno completato lo studio.
Al basale, i livelli mediani di NT-proBNP erano 786 pg/ml nel gruppo Sacubitril / Valsartan e 760 pg/ml nel gruppo di confronto.
Dopo 12 settimane, i pazienti nel gruppo Sacubitril / Valsartan ( rapporto di media geometrica aggiustato rispetto al basale, 0.82 pg/ml ) hanno presentato una riduzione significativamente maggiore dei livelli di NT-proBNP rispetto a quelli nel gruppo di confronto ( rapporto di media geometrica aggiustato rispetto al basale, 0.98 pg/ml ) con un rapporto di media geometrica aggiustato di 0.84 ( P minore di 0.001 ).
Alla settimana 24, non c'è stata alcuna differenza significativa tra i gruppi nella variazione mediana rispetto al basale nella distanza percorsa a piedi in 6 minuti con un aumento di 9.7 m rispetto a 12.2 m ( differenza media aggiustata, -2.5 m; P=0.42 ).
Non è stata rilevata alcuna differenza significativa tra i gruppi nella variazione media del punteggio clinico riassuntivo del questionario KCCQ ( Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire ) ( 12.3 vs 11.8; differenza media 0.52 ) o miglioramento nella classe NYHA ( 23.6% vs 24.0% dei pazienti; odds ratio aggiustato, aPR=0.98 ).
Gli eventi avversi più frequenti nel gruppo Sacubitril / Valsartan rispetto al gruppo di confronto sono stati ipotensione ( 14.1% vs 5.5% ), albuminuria ( 12.3% vs 7.6% ) e iperkaliemia ( 11.6% vs 10.9% ).
Tra i pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ventricolare sinistra superiore al 40%, il trattamento con Sacubitril / Valsartan rispetto al trattamento standard con inibitori RAAS o placebo ha determinato una diminuzione significativamente maggiore dei livelli plasmatici di frammento N-terminale del propeptide natriuretico cerebrale a 12 settimane, ma non ha migliorato significativamente la distanza percorsa a piedi in 6 minuti a 24 settimane.
Sono necessarie ulteriori ricerche per valutare i potenziali benefici clinici di Sacubitril / Valsartan in questi pazienti. ( Xagena2021 )
Pieske B et al, JAMA 2021; 326: 1919-1929
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